The District of Thunder Bay Social Services Administration Board	Thunder Bay Télécopieur: 807.345.9412 Geraldton, Longlac, Manitouwadge Marathon, Nakina, Nipigon, Schreiber, Terrace Bay Télécopieur: 807-824-1372
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX

DESTINATAIRE:	(Nom du médecin)

Je,	, conformément aux paragraphes 31 (a) et 31 (b)

(Nom du bénéficiaire)

de la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée, vous donne l’autorisation et vous demande, par les présentes, de communiquer aux Services à l’enfance du Conseil d’administration des services sociaux du district de Thunder Bay les renseignements demandés ci-dessous.

DATÉ à	, ce	jour de	20 _.

(Signature du bénéficiaire)

NOM DU PATIENT:

ADRESSE:

Code postal

TÉLÉPHONE:

Cette personne est-elle un patient que vous voyez régulièrement?	Oui	Non (encerclez une réponse)

Je recommande fortement que l’enfant ou les enfants fréquentent un service de garde en raison des soins médicaux dont le parent a besoin. Oui Non (encerclez une réponse)

Si oui, veuillez indiquer le type de services de garde d’enfants requis : (cochez un seul choix)

Journées entières	(6 heures +)/temps plein	(5 jours/semaine)

Demi-journées	(< 6 heures)/temps plein	(5 jours/semaine)

Demi-journées	(< 6 heures)/temps partiel	(< 5 jours/semaine)

Vous attendez-vous à ce que la santé de cette personne s’améliore suffisamment pour lui

permettre de prendre soin de ses enfants : Oui	Non (encerclez une réponse)

Si oui, quand? _________(date) temps plein ___temps partiel ___(cochez un seul choix)

Signature du médecin traitant:

Nom du médecin:	_

Adresse:

Date: